班 家访日期： 教师：
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幼儿姓名： |
性别： |
出生日期： |
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父亲姓名： |
工作单位： |
学历： |
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母亲姓名： |
工作单位： |
学历： |
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三岁前主要教养者： |
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主要依恋者： |
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健康状况： |
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个性表现 |
个性倾向 |
外向 内向 文静 活泼 |
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对陌生环境的适应情况 |
较快 较慢 需要很长时间 |
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在不太熟悉的人面前 |
常表现胆怯 表现自然 |
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交往表现 |
喜欢和同伴一起玩 喜欢自己玩 |
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兴趣爱好 |
看书 运动 听故事 手工 玩角色游戏 歌舞 |
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饮食习惯 |
较爱吃的食物种类 |
肉类 蛋类 蔬菜 面食 奶制品 豆制品 |
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食物禁忌 |
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进餐习惯 |
能自己进餐 成人喂 进餐速度慢 用手抓饭 不挑食 边吃边玩 |
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大小便习惯 |
排便习惯 |
定时排便 不定时 经常便秘 有便意时会告诉成人 有时会将大小便弄在身上 |
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自理情况 |
单裤会不会自己脱拉 |
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睡眠习惯 |
入睡速度 |
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午睡时间 |
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有何特殊习惯（吮手指、被头等）： |
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健康信息调查
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既往史 |
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过敏史 |
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接种史 |
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传染病史 |
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体弱儿名称 |
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其他 |
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家长签名：